关于印发白山市肿瘤诊疗质量

提升行动工作方案的通知

 

各县（市、区）卫生健康局，委属（管）医疗机构：

为进一步加强我市肿瘤诊疗管理，提高诊疗规范化水平，提升诊疗质量，根据省卫生健康委与省中医药管理局联合印发的《关于印发吉林省肿瘤诊疗质量提升行动实施方案的通知》要求，我委制定了《白山市肿瘤诊疗质量提升行动工作方案》，现印发给你们，请认真做好贯彻落实。

 

 

白山市卫生健康委员会

2023年3月24日

    （此件主动公开）

 

 

 

 

 

 

白山市肿瘤诊疗质量提升行动工作方案

 

为落实《吉林省肿瘤诊疗质量提升行动实施方案》要求，进一步提升我市肿瘤诊疗质量水平，规范诊疗行为，保障医疗质量安全，结合我市实际，制订本方案。

一、工作目标

利用3年时间，开展白山市肿瘤诊疗质量提升行动。指导各地卫生健康行政部门和相关医疗机构进一步加大肿瘤诊疗管理工作力度，加强相关法律法规、规章制度的落实。推动全市肿瘤诊疗质量和诊疗规范化水平进一步提升，肿瘤诊疗管理制度不断健全，促进肿瘤诊疗服务高质量发展，保障广大人民群众健康权益。

二、重点任务

（一）提升肿瘤诊疗能力、推进诊疗体系建设

1.加强肿瘤诊疗相关专科建设。各地卫生健康行政部门要结合辖区内主要癌种发病情况，统筹规划，将肿瘤专科纳入我市临床重点专科能力建设中。各级医疗机构要落实《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》（国卫办医发〔2016〕7号）要求，按照《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发〔1994〕第30号），合理规范设置肿瘤科、内科、外科、妇科、中医科、疼痛科、康复医学科、营养科、心理科，并设置布局、设备、技术与开展肿瘤诊疗工作相适应的放疗科、核医学科、病理科、影像诊断科、检验科、药剂科等相关科室。

2.加强专业技术人才队伍建设。各有关医疗机构要合理配置肿瘤专科医护及相关专业技术人员，加大培训力度与人才引进力度。利用医联体、专科联盟等建设，选派人员前往上级医院肿瘤科进修学习，同时邀请上级医院肿瘤科医师下沉指导业务。有条件的医疗机构要加强肿瘤临床药师，病理科医师，核医学科、放疗科医师、技师、物理师，营养、康复、心理医师的配置。

3.完善肿瘤诊疗服务体系。以城市医疗集团、县域医共体、专科联盟为支撑，构建肿瘤医疗服务体系。各地卫生健康行政部门在此基础上要统筹区域肿瘤诊疗资源，明确功能定位，强化肿瘤性疾病分级诊疗体系建设。市中心医院、市人民医院肿瘤科要严格执行肿瘤规范化诊疗工作，做到行业引领表率作用，通过医联体、对口帮扶等方式提升基层医疗机构的肿瘤诊疗能力，形成技术指导、上下联通、分级诊疗、分工协作、中西医协同的服务机制。支持符合条件的二级医院、中医医院设置肿瘤科，开展常见多发癌种的一般诊疗性工作，江源区、长白县要加快推进肿瘤诊疗项目建设，填补肿瘤诊疗区域空白。充分利用我市中医药方面的优势，突出中医药特色，提升肿瘤中医药防治肿瘤的能力，开展肿瘤预防、治疗、康复工作，力争培育一批具有中医特色的肿瘤专科。鼓励有条件的康复医疗机构、安宁疗护机构、社区卫生服务中心、医养结合机构针对性开设肿瘤康复、安宁疗护服务。通过提升各级医院肿瘤规范化服务能力，推动肿瘤优质医疗资源下沉，降低区域内肿瘤患者外转率，满足区域肿瘤医疗服务需求。

（二）优化肿瘤诊疗模式，提高科学决策水平

1.落实指南规范和临床路径。以国家卫生健康委、国家肿瘤科质控中心、国家癌症中心、区域中医诊疗中心（肿瘤）及相关专业学会制定的诊疗指南、技术操作规范和临床路径为依据，按照省癌症中心、省肿瘤性疾病相关质控中心、省中医肿瘤质控中心制定细化的诊疗规范和临床路径，按照肿瘤单病种质控管理模式逐步推广，全市各级医疗机构要严格落实。

2.推行“单病种、多学科”诊疗模式。全市各级医疗机构要按照《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》等有关规定，积极推行“单病种、多学科”诊疗理念，确保肿瘤单病种规范化诊疗的质量，完善肿瘤多学科联合诊疗（MDT）制度，开展形式多样的门诊、院内、院间肿瘤多学科会诊模式。中医医院要积极推广肿瘤中医综合诊疗模式，中西医并重，探索中西医结合防治肿瘤的新思路、新方法和新模式。

3.规范医务人员执业行为。医务人员要严格落实《民法典》第七编、《医疗纠纷预防和处理条例》等规定，医疗机构要增强医患沟通意识，培养医患沟通能力，尊重患者权利，强化知情同意要求，履行告知义务。加强医务人员医患沟通能力和意识培养，提高沟通效果，在实施手术、实验性临床医疗、临床试验、特殊检查、特殊治疗前，应当取得患者或家属书面同意，并在医疗机构显著位置公布有关医疗服务项目、价格、医保政策等信息。

（三）提高肿瘤诊断能力，促进合理医疗检查

1.促进合理医疗检查。全市有关医疗机构要加强医学影像科、检验科、病理科能力建设，满足临床需要。开展医疗检查项目要按照《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔2006〕73号）相关技术规范和标准，使用符合《医疗器械监督管理条例》等规定的检查检验设备、诊断试剂。设置临床基因扩增检验实验室的，要按照《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》（卫办医政发〔2010〕194号）进行管理。

2.建立健全检查协作机制。医疗机构应当依据有关诊疗指南（规范）、按照诊疗必需的原则实施医疗检查，综合考虑风险、费用、证据推荐等级等因素，进行分级管理。无法开展的肿瘤相关医疗检查项目，鼓励通过省肿瘤专科医疗联盟、肿瘤诊疗协作组、委托第三方等方式实施。经治医疗机构应当深入了解第三方资质能力等并签订协议，明确双方权责以及相关流程。要将知情同意书、检查单（医嘱）、检查结果等记入（存入）患者病历。公立医疗机构委托第三方的医疗检查，相关费用应由公立医疗机构收取。医疗机构医务人员不得以任何形式诱导、暗示、强制患者到医疗机构外指定地点接受检查、治疗并从中谋取不正当利益。

3.加大对医疗检查的监管力度。各地卫生健康行政部门要严格按照《吉林省进一步规范医疗行为促进合理检查实施方案》要求，充分发挥专业队伍力量，强化卫生执法和质控工作联动，将肿瘤相关医疗检查作为重点工作，建立重点监控目录和超常预警制度，及时预警并纠正不合理医疗检查行为。市肿瘤科质控中心、肿瘤性疾病相关质控中心应积极协助配合属地卫生行政部门开展肿瘤规范化医疗检查工作，提供专业技术支撑或案件线索移交，全面推动肿瘤医疗合理检查在本地区的具体落实。医疗机构要建立大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在机构内公示结果。

（四）强化肿瘤用药管理，提高用药规范化水平

1.规范医疗机构用药管理。依据《抗肿瘤药物临床应用管理办法（试行）》（国卫医函〔2020〕487号），各相关医疗机构要积极参加省卫生健康委组织的医疗机构抗肿瘤药物临床应用培训，相关医疗机构要积极参加省、市卫生健康行政部门组织的抗肿瘤药物临床应用监测网数据上报工作，并按照相关要求制定本机构抗肿瘤药物临床应用管理制度，建立抗肿瘤药物遴选、评估、分级管理、处方点评制度，严格执行《药品管理法》及其实施条例、《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）、《医疗机构处方审核规范》（国卫办医发〔2018〕14号）等有关规定及技术规范，加强抗肿瘤药物全过程管理，加强医师处方权限管理，不断提升抗肿瘤药物的临床价值和供应保障能力。对于重点监控药品做好处方审核和点评、反馈，不合理问题突出药品，排名通报，限期整改。

2.规范医务人员合理用药。医疗机构和医务人员应当遵循安全、有效、经济的原则，充分考虑抗肿瘤药物临床治疗价值、可及性和成本-效果比，合理使用抗肿瘤药物。鼓励优先选用国家基本药物目录、基本医疗保险药品目录中收录、国家医保谈判或招标采购范围内的药品，切实降低肿瘤患者的治疗费用。使用抗肿瘤药物前，应当取得病理诊断支持，对于有明确作用靶点的药物，应当取得靶点检测支持。个别难以进行病理诊断的肿瘤，可以依据相关诊疗规范（指南）等进行临床诊断。

3.严格拓展性用药和外购药品使用管理。拓展性用药未明确相应适应证，应在有明确循证医学证据支持，且尚无其他更好治疗手段等特殊情况下应用，应用要经过临床、药学等相关专业专家充分讨论，需要充分告知用药必要性、医疗费用、医保政策、存在风险等，取得患者或家属书面同意，并报医疗机构批准、备案。因特殊治疗需要的目录外药品，可以启动临时采购程序，由药学部门临时一次性购入使用。临床急需但短时间内无法采购的，临床科室应当组织讨论，报医疗机构有关部门批准后开具处方。同时要取得患者或家属书面同意，使用情况要记入病历。严禁医疗机构、医务人员以任何形式诱导、暗示、强制患者到医疗机构外指定地点购买药品并从中谋取不正当利益。

（五）加强医疗技术管理，规范开展临床试验和临床研究

1.严格医疗技术管理。各医疗机构要按照《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委令第1号）加强医疗技术临床应用管理，建立相关管理制度，制定医疗技术临床应用管理目录并及时调整。应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并纳入个人专业技术档案管理。建立医疗技术临床应用论证和评估制度。拟首次应用的医疗技术，应当通过本机构技术能力、安全保障能力和伦理论证。

2.规范限制类技术应用。对首次使用的医疗技术，限制类医疗技术要进行重点评估，根据评估结果及时调整本机构管理目录、医师授权和有关管理要求。对患者实施限制类医疗技术前，临床科室应当组织讨论，必要时请有关科室会诊，充分告知患者必要性、医疗费用、医保政策、存在风险和替代方案等，取得书面同意后进行。并于开展首例临床应用之日起15个工作日内，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

3.严格临床试验、研究管理。禁止类医疗技术、安全性有效性不确切的医疗技术，以及未经审批注册的药品、医疗器械不得开展临床应用。对国内尚无同品种产品上市的体外诊断试剂，符合条件的医疗机构可以依据《医疗器械监督管理条例》等有关规定研制使用。开展临床试验、临床研究，应当经过科学论证和伦理审查，报医疗机构批准同意。开展临床试验和临床研究要坚持知情同意原则，严禁收取患者费用。

（六）丰富肿瘤诊疗服务内涵，加强人文关怀

1.推进肿瘤流行病学调查、早期筛查，早诊早治工作。各地卫生健康行政部门要加强制度建设，加强哨点医院布局。完善高发癌种筛查指南，明确安全、有效、经济的筛查方法，提高肿瘤早期识别能力。鼓励县级医院建设“癌症筛查和早诊早治中心”，规范性开展乳腺癌、宫颈癌两癌筛查，在试点地区开展胃癌、肺癌、食管癌等常见癌症的机会性筛查，促进肿瘤早诊早治。

2.保障肿瘤患者日常诊疗需求。医疗机构要重视肿瘤患者日常诊疗服务需求。建立健全肿瘤患者基础疾病、并存病、并发症诊疗相关科室与肿瘤诊疗科室会诊机制，加强相关科室医务人员肿瘤疾病基础知识培训，鼓励针对常见问题组建协作小组，联合提供专业、规范、有针对性的日常诊疗服务。

3.关注患者心理社会需求。医疗机构和医务人员要转变医学模式，关心患者心理变化，关注其心理社会需求，提供心理支持。鼓励有条件的医疗机构开展医务社工和志愿者服务，为有需求的患者提供咨询帮助。

4.加强肿瘤全程管理。加强肿瘤患者的健康教育和随访，推进“互联网+医疗服务”，提供肿瘤用药、并发症和注意事项等咨询指导。将姑息治疗理念融入肿瘤诊疗全过程，选择适宜的治疗方式，加强功能康复、长期护理和营养支持，提高癌痛控制意识和水平，推进安宁疗护，提高肿瘤患者生存质量。

5.做好科普宣传。各地卫生健康行政部门和医疗机构要加大科普宣教力度，普及肿瘤防治知识，实事求是、客观宣传诊疗效果，引导公众树立正确、理性的健康观、生命观。要重点开展有关法律法规、管理规定要求的宣传，提高肿瘤患者及家属政策知晓率和对虚假宣传、违法违规诊疗行为的辨识能力。要严格落实医疗广告宣传有关规定，不得虚假宣传、夸大效果、诱导检查治疗。

三、实施步骤

（一）筹备启动阶段。2023年3月，全面启动肿瘤诊疗质量提升专项行动，印发工作方案。各地、各单位要按照有关要求，结合实际，制定辖区内（本机构）肿瘤诊疗质量提升专项行动具体措施，细化、量化工作指标。2023年3月底前，要指导有关医疗机构制定、完善相关制度规范，重点针对行动实施方案制定完善会诊讨论制度、抗肿瘤药物拓展性应用管理制度、医疗机构与第三方合作制度、限制类医疗技术临床应用管理制度、临床试验和临床研究管理等制度。

（二）全面实施阶段。2023年3月-2024年8月，各地卫生健康行政部门和各医疗机构按照实施方案稳步推进肿瘤流调、早筛、诊疗、康复体系建设，优化肿瘤诊疗模式，提高肿瘤诊断能力，加强肿瘤相关检查、用药、医疗技术监督管理，加强肿瘤专业人员与质控员培训，每年对实施情况进行年度评估，形成工作报告，于每年12月10日前报送至市卫生健康委医政医管科。市卫生健康委根据全市工作开展情况，适时组织指导和经验交流分享，对专项行动有关内容进行调整或优化。

（三）评估总结阶段。2024年11月前，各地卫生健康行政部门对辖区内3年来整体实施肿瘤诊疗质量提升情况进行总结，巩固专项行动实施成果，建立长效机制。市卫生健康委对全市工作进行总结评估，推广典型经验并以适当方式向社会公布，持续推动肿瘤诊疗工作的高质量发展。

四、保障措施

（一）加强组织领导。各地卫生健康行政部门要充分认识开展肿瘤诊疗质量提升行动的重要意义，加强组织领导，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。委托市肿瘤性疾病相关质控中心、专科联盟定期开展相关知识技能培训、技术指导、同行评议，及时跟进各地肿瘤诊疗质量提升情况，督促各级医疗机构细化落实肿瘤诊疗相关文件要求，进一步提升肿瘤诊疗质量水平。

（二）建立健全工作机制。各地卫生健康行政部门要制定完善配套文件，指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。相关医疗机构要制定本机构科学、合理、高效、规范的管理制度和工作流程，确保肿瘤诊疗质量提升行动计划取得实效。

（三）强化日常监管。各地卫生健康行政部门要强化质控与执法联动，委托市肿瘤性疾病相关质控中心、监督保障部门具体跟进诊疗质量与依法执业工作实施，将医疗卫生机构违法违规开展肿瘤诊疗、临床试验等作为卫生监督执法的重点，加大监督检查力度，对发现的问题要持续跟进、督导整改；对违法违规的行为要建立档案，依法依规严肃处理。

（四）做好总结宣传。各地卫生健康行政部门要建立定期总结报告制度，按年度及时报送工作进展情况。要加强行动计划和工作成效宣传，在工作中注重发掘先进做法和典型经验，组织借鉴推广，营造良好舆论氛围。